REPARATRICE

LES LAMBEAUX INTERMETACARPIENS

Je vous propose mon expérience clinique sur un lambeau dessiné sur la face dorsale de la main , que j’ai nommé lambeau inter métacarpien .
Il s’agit d’une expérience clinique je n’ai pas eu la possibilité de faire des dissections anatomiques ; une hypothèse du type vasculaire de ce lambeau est proposée .
Il s’agit d’un lambeau dont la vascularisation découle de la richesse vasculaire de la main et particulièrement le riche plexus vasculaire anastomotique entre les différents systèmes vasculaires de la face dorsale de la main et celui des doigts .
Il s’agit d’un lambeau prélevé sur la face dorsale de la main , centré sur l’espace inter metacarpien sur toute la hauteur du meta. Et dont le point pivot peut atteindre la mi hauteur de P2 , son pédicule distale peut assurer la couverture de perte de substances très distale : de la pulpe et de l’IPD .
Mon expérience porte sur une série de 25 patients ,tous de sexe masculins .
Les ages extrêmes sont de 14 a 50 ans .
18 patients sur 25 avaient subit un accident de travail .
Tous les doigts ont été touchés 11 fois c’est l’index qui a été touché .
Les tailles extrêmes du lambeau ; 2cm 10cm carré .
12 fois j’ai pratiqué des lambeaux a pédicules distale croisés ou en CROSS FINGER .

APLASIE VAGINALE
LE SYNDROME DE ROKITANSKY
MAYER ROKITANSKY KUSTER HAUSER .

L’absence congénitale de vagin est peu fréquente mais très invalidante .
Sa fréquence est de 1 a 2,5 pour mille .
Le syndrome de ROKITANSKY représente 90 pour cent des aplasies vaginales .
Le terme d’AGÉNÉSIE désigne l’arrêt partiel du développement pendant la période embryonnaire .
L’APLASIE elle désigne l’arrêt de développement , survenant après la naissance, en fait APLASIE est un terme souvent utilisé pour designer l’absence de vagin ou plus précisément l’absence de perméation de la partie basse du tractus génital féminin .
Plusieurs techniques ont été décrite allant du simple clivage recto-vesicale avec mise en place d’un conformateur a la colpoplastie par le colon sigmoïde .
Je vous présente ma technique que j’ai pratiqué sur une 20 de patientes , fort de mon expérience de traitement des séquelles de brûlures , la constatation que j’ai faite est connu des plasticiens du monde entier a savoir que la peau totale a une meilleure tenue plastique que la greffe de peau mince .
Reprenant la technique de MAC INDOE j’ai apporté quelques modifications techniques avec des résultats spectaculaires permettant un rapport sexuel dés la fin de la troisième semaine .
J’utilise une greffe de peau totale orienté a la manière d’un ressort , permettant a la greffe de peau totale d’avoir une orientation d’une série de Z dans l’espace , ce qui permet d’éviter les incontournables rétractions des greffes de peau mince et l’échec de la chirurgie .
Il s’agit d’une technique simple reproductible avec des résultats stable dans le temps .
Mon recul moyen est de 4 ans (8ans -2ans) .
Par extension cette technique est adaptée aux transsexuels , pour les quelles la greffe de peau mince donne des résultats très insuffisants , voire des catastrophes par rapport a leur attente ,alors je conseille cette technique a tous les confrères qui font du TRANSGENDER .
Pour la première patiente que j’ai opérer en 1998 , et qui malheureusement ne s’est pas marié et n’a jamais eu de rapport sexuel elle a un néo vagin qui permet d’introduire 2 doigts avec une profondeur mesurée a l’hystéromètre de 14cm .

LA GANGRENE DE FOURNIER

J’ai dirigé une thèse de doctorat en médecine en 2003 qui nous a permit a moi et au DR AMIRA MALEK de répondre a un certain nombre de questions :
1 – meilleur connaissance de la maladie ce qui permettra une prise en charge medico chirurgicale de 1 ere heure efficace , avec des excisions d’emblée « carcinologique » .
2 - ceci nous a conduit a proposer un protocole réanimation , antibiotherapie , excision large pansement a plat , couverture de la perte de substance a partir du 7 au 10 jours .
3 – l’impact de ce protocole est a notre avis est triple :
. une économie de santé ,
. une réinjection rapide du patient dans le circuit économique et socio professionnelle ,
. sur le plan fonctionnel et sexuel une reprise de l’activité avec sur le plan biologique un spermogramme normale a partir du 6 mois .
4– ce travail nous a permit en outre de proposer une classification des pertes de substances secondaire du périnée en 4 stades avec le type de couverture pour chacun de ces stades .
5- j’ai ensuite décrit un nouveau lambeau fascio ctunané de la face interne de la cuisse , dont j’ai fait la dissection anatomique avec une description de son dessin et de sa levée .
Il s’agit d’un lambeau qui a plusieurs avantages :
. il s’agit d’un lambeau souple a large palette cutané un lambeau de 9cm sur 20cm a été prélevé avec succès ,
. il s’agit d’un lambeau sensible , ce qui est fondamentale pour cette region du corps ,
. il s’agit d’un lambeau qu ‘on prélève de manière dissocié par rapport au muscle DROIT INTERNE , qui pourra être prélevé pour combler une cavité ou couvrir une perte de substance opposée ,
. il s’agit d’un lambeau auto fermant n’entraînant aucun déficit fonctionnel ,
. il présente un arc de rotation permettant d’atteindre la region inguinale et l’ischion .
. ce lambeau est particulièrement intéressant pour la chirurgie réparatrice du périnée .

Classification des pertes de substance dans la GANGRENE DE FOURNIER

Cette étude nous a permis de proposer une classification des pertes de substance résiduelle au niveau du périnée , indépendamment de l’étiologie de la gangrène

STADE 1
. 1a : PDS du fourreau pénien
. 1b : stade1a compliqué de fistule urétrale
STADE 2
.2a : PDS partielle 1\3 PDS 2\3
.2b : PDS scrotale totale
.2c : stade 2b avec extension « abdomi

LA RECONSTRUCTION MAMMAIRE

 La reconstruction mammaire constitue un chapitre passionnant de la réparation en chirurgie plastique , cet interret que j’ai pour la reconstruction m’a emmener a travailler en France dans un  CRAC un centre de recherche anti cancer ou j’ai eu le privilège et la chance de travailler avec un grand messieurs de la carcinologie le PR E CABAROT ,avec lequel on a fait une série de reconstruction mammaire , que j’ai ensuite étudie , ce qui nous a permis de sortir de cette étude avec des conclusions assez intéressante , que j’ai sortie sous forme de mémoire a l’université Paul Sabatier Toulouse ; j’ai encore eu la chance et le privilège de connaître le PR JOHN YUSSIF des états unis avec lequel et en collaboration avec le Dr  HAMZA F on a fait une série de reconstruction mammaire par  TRAM libre avec branchement sur le pédicule mammaire interne .
J’ai aussi pratiquer des reconstructions mammaire par paothese ou prothèse lb du grand dorsal ; mais la palme revint a la reconstruction par TRAM et particulièrement le TRAM LIBRE .

 

ETUDE FONCTIONNELLE DE LA PAROI ABDOMINALEAPRES RECONSTRUCTION MAMMAIRE PAR « TRAM »

 

Conclusion :

De ce travail, deux points nous semble important à discuter et à mettre en exergue :

1. L’inérrêt du « TESTING » musculaire préopératoire.
2. L’inérrêt de pratiquer un scanner pré et post opératoire.

Il nous paraît particulièrement intéressant de pratiquer ce « TESTING » avec les différents exercices et cotations, lors d’une consultation de reconstruction mammaire par TRAM, car ceci nous permettra d’avoir une idée sur le niveau fonctionnel et vasculaire du muscle, et l’état de la sangle abdominale de façon générale, ce qui nous permet d’entrevoir déjà nos résultats fonctionnels ; et d’un autre côté ceci permet d’expliquer à la patiente la nécessité de pratiquer ces exercices dans l’attente d’une reconstruction, ceci permet a notre avis d’améliorer le tonus de la paroi et de favoriser l’action synergique de certains couples de muscles, favorable au prélèvement uni ou bipédiculé sans grande perte fonctionnelle(36).
La pratique d’un scanner préopératoire, aura pour but de faire un inventaire quantifiable de la sangle abdominale et de son état fonctionnel, de mesurer la largeur des muscles grand droit de l’abdomen, afin de le remplacer lors du prélèvement par une double épaisseur de plaque ayant la même largeur que le muscle(10). En poste opératoire faire des scanners dans des délais d’une semaines, et 6 mois à 2 ans, afin de vérifier s’il existe une « médialisation » des grand obliques comme ceci a été démontré par M.LEJOUR (36).
En conclusion nous pouvons dire que le prélèvement du grand droit de l’abdomen tant en uni qu’en bipédiculé est compatible avec des performances journalières inchangées ou augmentées : 99%/92% pour HARTRAMPF (24), 63%/40% pour M.LEJOUR pour notre part 100%/55% ; voir une maternité (7), bien que cela n’a pas été observé dans notre série, mais nous nous joignons à HARTRAMF pour dire que la « grossesse TRAM » est une grossesse qui ne présente aucune particularité, et que les bébé TRAM sont aussi normaux que les autres bébé(7).

 

Le Pédicule Mammaire interne :
Pédicule receveur de choix dans la reconstruction
mammaire par le lambeau libre du grand droit

Auteurs : Foued HAMZA ; Hichem MALEK ; John YOUSIF

ABSTRACT

Dans la reconstruction mammaire par lambeau libre ; le pédicule receveur qui a été le plus souvent décrit et utilisé est le pédicule thoraco dorsal, ce dernier limite souvent le mouvement et la flexibilité du lambeau lors du remodelage du sein reconstruit ; par ailleurs la fibrose en cas de radiothérapie post opératoire peut entraver la dissection dans cette région.
Les auteurs rapportent leurs expériences sur 15 cas de reconstructions mammaires secondaires, par le lambeau libre du grand droit de l’abdomen réalisées entre 2001 et 2006 ; réparti entre 14 cas utilisant le pédicule mammaire interne comme pédicule receveur et dans un cas le pédicule thoraco-dorsal.
L’age moyen des patientes est de 42,9 ans ; le délai moyen de la reconstruction est de 15,6 mois ; le temps opératoires moyen est de 5h07 min ; la durée moyenne d’hospitalisation est de 4,7 jours.
Aucune perte totale de lambeau n’a été constaté par contre, il y’a eu dans un cas une nécrose partielle .
Dans le post opératoire tardif deux relâchements pariétaux sans hernie on été constaté.
La technique chirurgicale ainsi les avantages et les limites de l’utilisation du pédicule mammaire internes sont exposées au cours de ce travail.